記者從12月30日市政府新聞辦召開的新聞發(fā)布會上了解到，為進一步健全互助共濟、責(zé)任共擔的職工基本醫(yī)療保險制度，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，我市出臺了建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見。
一是健全完善職工普通門診統(tǒng)籌保障機制。逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。建立健全覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員的普通門診統(tǒng)籌制度，規(guī)范門診保障管理措施。嚴格落實省醫(yī)療保障待遇清單制度，確保市域范圍內(nèi)普通門診統(tǒng)籌保障內(nèi)容與待遇支付方面的統(tǒng)一，進一步做好與門診慢特病、住院待遇及長期護理保險等的有效銜接。
二是科學(xué)設(shè)定職工普通門診待遇支付政策?？茖W(xué)設(shè)定職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金年度起付標準、支付比例和最高支付限額，其中，一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準為200元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準為400元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準為800元，起付標準實行當年度累計計算制度；一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)支付比例為70%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)支付比例為60%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)支付比例為50%，自2024年1月1日起，退休人員報銷比例分別提高5個百分點；2023年度職工門診統(tǒng)籌最高支付限額為2000元，到2025年最高支付限額達到3500元以上。職工普通門診統(tǒng)籌年度起付標準、支付比例和最高支付限額實行動態(tài)調(diào)整機制，由市醫(yī)保部門會同市財政部門根據(jù)基金收支情況及經(jīng)濟發(fā)展水平適時調(diào)整。
三是規(guī)范完善職工門診慢特病病種和醫(yī)保政策。根據(jù)全省統(tǒng)一的門診慢特病基本病種目錄，嚴格執(zhí)行病種范圍，認真落實認定標準。對國家醫(yī)保談判藥品中臨床必需、費用較高、替代性不強、適于門診治療，且未納入我市門診慢特病范圍的部分品種，探索建立藥品單獨支付政策。根據(jù)基金承受能力和普通門診保障水平，通過門診保障機制轉(zhuǎn)換，加快部分慢特病病種實現(xiàn)由病種保障向費用保障過渡。對日間手術(shù)和日間病房等參照住院醫(yī)保待遇結(jié)算。
四是加強醫(yī)療服務(wù)管理。鼓勵將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)療保障支付范圍，以醫(yī)保電子憑證為介質(zhì)打通慢性病復(fù)診醫(yī)保線上支付渠道，實現(xiàn)線上掛號、在線復(fù)診、在線續(xù)方、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保支付、藥品配送上門等服務(wù)功能。支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，實行與定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一的門診報銷政策，年度起付標準和年度最高支付限額合并計算。參保人員可自主選擇我市定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，就醫(yī)時應(yīng)進行實名認證，出具本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等身份認證憑證，接診醫(yī)生應(yīng)認真核對其身份，確保人證相符。
五是規(guī)范醫(yī)療費用結(jié)算管理。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準。醫(yī)療機構(gòu)在使用醫(yī)保范圍外項目時，應(yīng)告知患者或其親屬。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用，實行醫(yī)保電子憑證或社會保障卡聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算，參保人員只支付個人負擔部分，其余部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。具體結(jié)算辦法由市醫(yī)保部門另行制定。異地長期居住人員在備案地門診就醫(yī)，享受我市同級別醫(yī)療機構(gòu)待遇和政策。臨時外出就醫(yī)人員在其他統(tǒng)籌區(qū)門診治療，發(fā)生的門診合規(guī)醫(yī)療費用，個人自付10%后，享受我市三級醫(yī)療機構(gòu)待遇和政策。異地就醫(yī)因結(jié)算系統(tǒng)故障等原因不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，由參保所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)予以報銷。
六是改革職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法。個人賬戶計入辦法調(diào)整與健全門診共濟保障機制同步實施。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入本人個人賬戶，標準原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%。自2023年1月起，將單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入在職職工個人賬戶部分調(diào)減到現(xiàn)行標準的50%；退休人員個人賬戶計入政策保持不變。自2024年1月起，在職職工單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再劃入個人賬戶，全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，70周歲以下退休人員，劃入額度統(tǒng)一調(diào)整為我市2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2%，70周歲及以上退休人員，劃入額度統(tǒng)一調(diào)整為我市2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。在職轉(zhuǎn)退休的職工，從次月起個人賬戶按退休人員標準劃入。靈活就業(yè)人員按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇的，個人賬戶政策按本規(guī)定標準執(zhí)行。
七是規(guī)范個人賬戶使用。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，配偶、父母、子女參加居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險、政府指導(dǎo)的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險、大額醫(yī)療費用補助等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工調(diào)離我市時，個人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移或一次性撥付本人。
八是加強監(jiān)督管理。建立健全與門診共濟保障相適應(yīng)的基金管理制度和稽核檢查機制，落實定點醫(yī)藥機構(gòu)主體責(zé)任。嚴肅查處門診過度診療、不合理用藥和利用職工醫(yī)保個人賬戶、普通門診報銷額度套取騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范診療及轉(zhuǎn)診等行為。